现病史	症状及体征（请打“√”选择）
	右胁痛胀	背部不适	心下梗疼	暧气满闷	脘痞腹胀
	结膜黄染	皮肤发黄	皮肤瘙痒	全身黄染	面色晦黄
	失眠多梦	郁闷心烦	咽干口苦	小便黄热	大便秘结
	纳呆厌油	发寒发热	食欲不振	食后腹胀	头晕乏力
	体质虚弱	其他
	专科情况（请据实填写）
	肝内胆管结石：数目个，最大 mm
	合并其他部位结石情况：胆总管结石：数目个，最大 mm 胆囊结石：数目个，最大 mm 肾结石数目个，最大 mm 尿管结石数目个，最大 mm

既往史	既往曾患病
	高血压	糖尿病	心脏病	胃溃疡	肝炎
	肝囊肿	肝血管瘤	胰腺炎	乳腺炎	肺炎
	肺结核	肾炎
	病情发展
	发病以来结石数量一直稳定发病以来结石数量不断增多发病以来结石数量不断减少发病以来未曾复查过或观察过			发病以来结石体积一直稳定发病以来结石体积不断增大发病以来结石体积不断减小其他
	既往治疗
	未曾治疗过
	曾服用药物：消炎利胆片利胆醇鸡骨草鹅去氧胆酸熊去氧胆酸石淋痛排石饮液中草药其它
	曾作过手术治疗

辅助
检查

B超结果：

化验结果：

家族史

家族中谁曾患肝内胆管结石：祖辈父辈平辈子辈

会诊
要求

是否适合通管溶蚀疗法
由白平、王若斋等专家亲自会诊
是否需要手术治疗
最佳治疗方式和治疗方案

服药及日常生活应注意的事项
用（信件传真电子邮件）回复会诊结果
具体的用药名称、数量、费用、服用方法
预计康复时间

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